#18 Ozempic und Co

00:00:00: Ich setze schon mal den Kaffee auf.

00:00:31: Es stellt sich ein siebenund dreißigjähriger Patient zur elektiven Scholezysdektomie vor.

00:00:37: Wir finden in seinem Medikationsplan die Dauermedikation Osempic, der Verzent berichtet dass er die Spritze einmal pro Woche anwendet und zwar immer Sonntags.

00:00:50: Die OP ist für den darauffolgenden Dienstag geplant.

00:01:00: Diese teilen wir auf in GLP-I Agonisten und SGLT II Inhibitoren.

00:01:06: Diese neuen oralen Antidiabetika werden zunehmend nicht nur bei Diabetes, sondern auch bei Herzinsuffizienz und Alipositas eingesetzt.

00:01:14: Daher begegnen Anstasissten diesen Medikamenten immer häufiger!

00:01:25: Wirkstoffklassen nochmal im Detail angucken, nutzen wir die Gelegenheit und machen einen kleinen Exkurs zum Insulin-Glucagonstoffwechsel.

00:01:36: Bei Insulin und Glucagon handelt es sich natürlich um körpereigene Hormone.

00:01:41: Beide werden im Pankreas gebildet das Insulin in den Beta Zellen Die zu siebzig Prozent im Pancreas vorherrschen.

00:01:50: Insulin wird tatsächlich pulsativ freigesetzt Und das Glucagon wird in den Eiferzellen gebildet.

00:01:57: Diese besitzen einen Anteil von ungefähr zwanzig Prozent.

00:02:02: An dieser Stelle erinnern wir noch mal an den kleinen Merksatz Gabi auf der Insel, also G und A Glucagonen in den eifer Zellen B und I die Insulininnen-Betterzellen.

00:02:14: Die Insel steht für die Langerhansinselzellen.

00:02:19: dort werden die beiden Hormone gebildete.

00:02:22: nochmal kleiner reminder Wir Mediziner mit unseren Merksätzen.

00:02:26: Wie kommt es jetzt zur Ausschüttung von Insulin?

00:02:29: Da gibt es einmal physiologische Stimuli und da natürlich an ganz erster Stelle die Glukose, das ist einfach der größte Stimulus zur Insulinfreisetzung.

00:02:40: Daneben gibt's aber auch noch ein paar andere Substanzen zum Beispiel die Monosacharide, aber auch Aminosäuren- und Fettsäuren sowie Ketonkörper oder Adiponektin.

00:02:53: Das Adiponektin wird in, wie der Name schon sagt den Adipozyten und tatsächlich auch von der Plazenta synthetisiert.

00:03:01: Und hat einfach vielfältige Wirkung auf den Lipid- und Glykosostoffwechsel.

00:03:05: was da vielleicht auch noch ganz interessant ist dass es außerdem eine Gefäßprotektive und Antiateriosglerotische Wirkung aufgeweist.

00:03:15: Neben dem Adiponectin haben wir jetzt noch zwei wichtige Inkretine die auch die Freisetzung von Insulin stimulieren.

00:03:23: Das ist einmal das GLP-I und das glukoseabhängige insulinotropypeptit GIP.

00:03:32: Pharmakologisch können wir hier natürlich eingreifen, wenn wir uns da jetzt nochmal in Kretine angucken, ist das glaube ich schon sehr offensichtlich.

00:03:40: Natürlich greifen hier die GLP I Analoga ein aber auch die Sulfonylhahnstoffe setzen hier an.

00:03:49: Als physiologische Inhibitoren sei hier auch nochmal darauf verwiesen, dass das vor allen Dingen das Neuadrenalin als auch das Adrenalin zu einer Intimation der Insulin-Ausschüttung führen können.

00:04:02: Wichtig hier vor allem noch mal für unsere Intensivmedizin.

00:04:05: aber auch das Summatostatin und das Leptin sind physiologischen Inhibitorinnen der Insulinausschütting.

00:04:14: Und auch nochmal kurz zusammengefasst Die insulinabhängige Glukosa-Aufnahme betrifft ja nur das Fettgewebe und den Muskel.

00:04:23: In anderen Teilen des Körpers, den peripheren Nerven, dem ZNS, den Erythrozyten und den Nieren erfolgt die Glukoseaufnahme insulinunabhängig.

00:04:34: nochmal ganz wichtig In der Leber führt das Insulin dazu, dass die Glycogenolyse, die Glysogneogenese und die Ketogenese gehemmt werden.

00:04:45: Im Fettgewebe wird die Lipogenese stimuliert und die Lipolyse gehemmt.

00:04:51: Das war einmal jetzt ein kurzer Abriss zur Erinnerung an ein paar relevante Dinge bezüglich Insulin- und Glucagon.

00:05:01: widmen wir uns mal den GLP-I Rezeptor Argonisten.

00:05:05: Also Inkritinmimetika, wer erinnert uns?

00:05:08: GLP war das Glukagonelike Peptide und hier erklärt sich jetzt auch wenn wir Kreta aufmerksam zugehört haben die Anwendung von diesen Medikamenten.

00:05:19: natürlich werden sie bei Diabetes mellitus Typ II gerne eingesetzt und zwar verwendet man sie da gerne als Monotherapie wenn mit Formin nicht vertragen wird oder vielleicht auch kontraindiziert ist.

00:05:31: Es kann auch in Kombinationen mit anderen Antidiabetiker angewendet werden.

00:05:36: In der Regel erfolgt es als subkutane Injektion, da es meistens Peptid-Wirkstoffe sind.

00:05:43: Es gibt auch eine Ausnahme, nämlich das Oralesemaclutid.

00:05:46: Wir nennen nachher noch ein paar Beispiele von Medikamentennamen damit man auch die Handelsnamen mal gehört hat.

00:05:52: Denn das ist ja meistens das was auch in den Medikamenteplänen steht und was man häufiger von den Patienten auch gesagt bekommt.

00:05:59: Und natürlich werden die GLP-I Rezeptoragonisten häufiger mittlerweile als sogenannte Lifestyle-Medikamente eingesetzt weil sie zur Gewichtsreduktion führen.

00:06:11: Und ich glaube seitdem kennen wir auch alle das Medikament Osempic.

00:06:17: Die Wirkung, da können wir uns ein bisschen kürzer fassen denn Greta hat es ja schon schön erklärt und zwar wird das körpereigene Hormon in Kretin nachgeahmt und dadurch wird eben die klukose abhängige Insulinfreisetzung gesteigert.

00:06:30: Die Klukagorn-Freisetzung wird dadurch gehemmt und es kommt zu einer Verlangsamung der Magenentleerung zum reduzierten Appetit Und dadurch eben auch zu dieser Gewichtsabnahme, was von vielen Patienten natürlich dann als Indikation genommen wird.

00:06:46: All diese Mechanismen führen natürlich zur Senkung des Blutzuckerspiegels.

00:06:51: Was man noch sagen kann ist es dass es auch durch die Gewichtsreduktion zu einer Reduktion von den kadiovaskulären Risikofaktoren kommt und es führt zu einer verbesserten Nierenfunktion.

00:07:02: Den Wirkmechanismus fassen wir einmal ganz kurz zusammen.

00:07:07: Über spezifische Rezeptoren kommt es letztendlich zu einer Depolarisation der Beta-Zellen und dadurch zur Öffnung spannungsabhängiger Calciumkanäle.

00:07:17: Und der Calciumeinstrum führt dann letztendly zur Insulinfreisetzung.

00:07:23: Wo eine Wirkung ist, da ist natürlich auch immer eine Nebenwirkung und bei den GLP I Analogar haben wir natürlich viele gastrointestinale Nebenwirkungen.

00:07:33: Es kann zur Übelkeit kommen, zu dyspepsi auch zu diarö.

00:07:37: Aber auch im ZNS gibt es verschiedene Nebenwirkungen zum Beispiel Kopfschmerzen und Nervosität.

00:07:43: Eine sehr seltene aber durchaus schwerwiegende Nebenwirkung ist die akute Pankratitis.

00:07:50: Auch beschrieben ist Dinasopharingitis Und wenn wir uns den Stoffwechselweg angucken dann kann das natürlich zu Hypoglykemin kommen Natürlich nur in Kombination mit Insulin oder Solfonylharnstoffen.

00:08:06: Und das erklärt sich natürlich dadurch, weil die GLP-I Analoga Insulin abhängig sind.

00:08:13: Das heißt sie wirken nur wenn auch Insulin da ist!

00:08:16: Wie schon erwähnt kommt es natürlich häufiger vor dass mal die Handelsnamen auf irgendwelchen Listen drauf stehen.

00:08:22: deswegen haben wir euch mal die häufigsten aufgeführt.

00:08:25: Also der mit am häufigsten verordnete Wirkstoff ist das Semaklutit.

00:08:29: Und das ist eben das allseits bekannte Osempik.

00:08:34: Andere Medikamente, die diesen Inhaltsstoff als Wirkstoff beinhalten sind zum Beispiel das Wegovi oder Rybelsus.

00:08:44: Das ist ein orales Medikament und das ist die orale Form des Semakrutis.

00:08:49: Der Wirkstopf Lyraklutid ist auch zu finden unter dem Handelsnamen Victosa oder Saxenda.

00:08:57: Und dann haben wir noch als drithäufigsten Wirkstoff das Dulaclutid und das finden wir unter dem handelsnamen Trilicity.

00:09:06: Diese drei Wirkstoffe gehören jetzt alle zu den langwirksamen Gel-P-I Rezeptoragonisten, es gibt auch kurzwirksame Stoffe.

00:09:15: Das sind einmal das Lixisenatid Hier schon mal im Hinterkopf behalten.

00:09:22: Die verzögerte Magenentlehrung ist bei diesen kurzwegsamen Stoffen vor allen Dingen in den ersten Wochen sehr ausgeprägt.

00:09:30: Insgesamt kann man aber sagen, dass es durch eine partielle Tarifilaxie im Verlauf zu einer Abschwächung der verzögerten Magen entlehrungen kommt.

00:09:40: Kommen wir jetzt zu den SGLT-II-Innevitoren, den Sodium dependent glucose Coat Transporters.

00:09:49: Diese finden ihre Anwendung auch beim Diabetes Melitus, Typ II.

00:09:54: Aber hier vor allen Dingen bei den Erwachsenen über achtzehn Jahren.

00:09:57: sie können einerseits als Monotherapie angewendet werden wenn Metformin kontraindiziert ist oder unverträglich ist.

00:10:05: Es ist aber auch eine Kombinationstherapie mit Metformine und oder Insulin möglich Wenn eine unzureichende Blutzuckerkontrolle vorherrscht Und in den letzten Jahren haben sie auch eine immer größere Bedeutung, in der Therapie der Herzinsuffizienz gefunden und sind hier jetzt eigentlich ein Standardmedikament.

00:10:26: Wenn es um die Therapie des Herzenssuffiziens geht aber auch bei chronischen Nierenerkrankungen kommen Sie oft zur Anwendung.

00:10:33: Auch hier gehen wir nochmal kurz auf den Wirkmechanismus ein und zwar wird der SGLT-II-Transporter im proximalen Tubulus deniere gehemmt.

00:10:43: Dadurch kommt es zu einer verminderten Rückresorption von Glucose und das sind so ungefähr neunzig Prozent.

00:10:50: Dadurch kommen das logischerweise zur erhöhten Glucosausschreitung über den Urin, also zum Glucos-Uri und damit wird der Blutzucker unabhängig von Insulin gesenkt.

00:11:02: Ganz logisch erklären sich dadurch auch manchere weitere Effekte nämlich gerade dadurch die osmotische Diurese.

00:11:10: Das führt wiederum zur Blutdrucksenkung.

00:11:12: Die Gewichtsabnahme haben wir schon genannt, der Hansäurespiegel wird auch gesenkt und es kommt zur Verminderung von oxidativen Stress.

00:11:21: Je nach Indikation ist auch der kardiovaskuläre und nephroprotektive Nutzen nachgewiesen.

00:11:28: Und die Nebenwirkungen sind sehr leicht herleidbar.

00:11:33: durch die Rückresorption von Glucosekommtes zu einem erhöhten Risiko für Hahnwegs- und Genitalinfektion.

00:11:41: Außerdem ist eine mögliche Nebenwirkung die Keto-Azidose oder die Kethose.

00:11:47: Außerdem besteht ein erhöhtes Amputationsrisiko, das es für Cannagliflozin nachgewiesen.

00:11:52: Hier ist der Wirkmechanismus allerdings unbekannt, das hat eine Langzeitstudie so ergeben.

00:12:00: und neben dem Amputation Risiko ist tatsächlich auch das Risiko.

00:12:12: Dann haben wir noch ein paar Wechselwirkungen, die nicht ganz unwichtig sind.

00:12:16: Und zwar mit Tierzit- und Schleifendioretika, die ja auch da wirken.

00:12:20: Es kann dazu eine Wirkungsverstärkung durch die SGLT II Inhibitoren kommen Die wiederum können zu einer Dehydratation oder einer Hypotonie führen.

00:12:31: In Kombinationen mit Insulin und Metformin besteht die Gefahr einer Hypoglycemie.

00:12:37: Hier nennen wir euch auch einmal noch die drei häufigsten SGLT-II Inhibitoren mit ihren Handelsnamen.

00:12:42: Das wäre an erster Stelle des Empagliflozin, auch bekannt als Jadians das Dapaglieflozin Foxiga oder das Cannagliphlozin von dem wir gerade schon gesprochen haben.

00:12:56: da ist der Handelsname Invokana.

00:13:01: Wir können uns so ein bisschen merken Die GLP-I Rezeptoragonisten enden meistens auf Glutid und die SGLT-II Inhibitoren auf Gliflozin.

00:13:12: Nachdem wir uns die Wirkstoffe jetzt schon einmal angeschaut haben, gucken wir einmal was es für anästhesierelevante Aspekte mit sich bringt.

00:13:20: Für das präoperative Management ist natürlich die verzögerte Magenentlehrung ein ganz wichtiger Aspekt!

00:13:27: Durch die GLP-I Rezeptor Antagonisten erhöht sich die Wahrscheinlichkeit für einen Restmageninhalt, auch wenn die preoperative Nüchternheit eingehalten wird.

00:13:37: Aktuell gibt es tatsächlich keinen eindeutigen Nachweis für ein perioperativ erhöhtes Aspirationsrisiko.

00:13:46: aber dass der Restmakeninhalt häufig erhöht ist das hat man schon feststellen müssen.

00:13:54: Letztendlich hat die ASA da Empfehlungen rausgegeben, inwieweit man deshalb diese Medikamente vor einer elektiven OP absetzen sollte.

00:14:04: An dieser Empfehlung haben sich dann auch die deutschen Empfehlungen angelehnt was natürlich immer nach wie vor der Fall ist.

00:14:11: Man sollte individuell nach Risiko Profil erfolgen und pauschale Maßnahmen sind ja sowieso immer sehr schwierig.

00:14:19: Aber als Empfehlung zur Medikamentenpausierung herrscht aktuell die Meinung vor, dass täglich verabreichte GLP-I Rezeptoragonisten am OP-Tag selbst pausiert werden sollten.

00:14:34: Während wöchentlich verabreichte Wirkstoffe sieben Tage vor dem Elektiveingriff pausieren sollten.

00:14:43: Es ist unabhängig von der Indikation für welche diese Medikamente eingenommen werden.

00:14:48: Natürlich muss man auch beachten, dass in dieser Therapiepause natürlich der Blutzucker dann gut eingestellt und überwacht werden sollte.

00:14:57: Und außerdem sollte man natürlich die gastrointestinalen Symptome einmal noch erfragen.

00:15:04: Da haben wir dann unter anderem die Möglichkeit auch Patienten mit einem erhöhten Aspirationsrisiko noch mal rauszufischen.

00:15:11: Besonders vorsichtig sollten wir sein, wir haben es ja gerade schon erwähnt bei dem Beginn der GLP-I Therapie, gerade bei den kurzwegsamen Medikamenten da sagt man so die ersten zwölf Wochen das zählt so als Therapiebeginn.

00:15:27: nach einer kützlichen Dosissteigerung sollten wir auch nochmal ganz offene Ohren bekommen.

00:15:32: aber auch wenn wir gleichzeitig eine gastrointestinale Motilitätsstörung, zum Beispiel eine Gastroparese vorliegen haben.

00:15:40: Das ist ja auch eine häufige Nebenwirkung vom Diabetes eben aufgrund der autonomen Neuropathie.

00:15:48: Dann natürlich generell auch bei der Adipositas.

00:15:51: dazu gibt es ja auch schon eine schöne Folge von uns was man da zur Evaluation bezüglich einer möglichen RSI-Indikation alles heranziehen kann.

00:16:01: Wenn natürlich zusätzlich eine Opioidtherapie stattfindet, kann diese natürlich auch noch zu einer verzögerten Magenentlehrung führen.

00:16:10: Ganz anders sieht das natürlich aus wenn die Nüchternzeiten nicht eingehalten werden können oder da auch nochmal erfragen wie das denn überhaupt mit der Medikamentenpause aussah ob die wie vorgeschrieben eingehalten.

00:16:26: Was müssen wir jetzt beim anesthesiologischen Vorgehen beachten?

00:16:30: Bei Risikopatienten ist die Empfehlung, dass ein präoperativer Magenultraschall zur Abschätzung des Restmageninhalts sinnvoll sein kann.

00:16:38: Falls erhöhter Restmaganinhalt vermutet wird dann natürlich die Aspirationsprophylaxe beachten gegebenfalls eine RSI erwegen und es empfiehlt sich da auch natürlich einen Endothracheal-Tubus statt einer supraklotischen Atemwegsicherung durchzuführen.

00:16:54: Und gegebenenfalls empfiehlt sich auch hier die Anlage einer Magensonde zur Entleerung des Magens.

00:17:01: Aber eine generelle RSI für alle GLP-I Patienten wird ausdrücklich nicht empfohlen, da hierfür keine Evidenz besteht und die RSI selbst auch ihre Risiken birgt.

00:17:14: Wie sieht es jetzt mit der Nüchternheit aus?

00:17:17: Generell gibt es keine Verlängerung der Nütternzeiten.

00:17:20: Also die Standard-Nüchternregeln bleiben bestehen, sechs Stunden für feste Nahrung und zwei Stunden für klare Flüssigkeiten.

00:17:28: Längere Nahrungskerrens kann nämlich führen zu Insulinresistenz, Volumenmangel, verstärkter Katabolie und... ...und allgemein einer schlechteren postoperativen Erholung.

00:17:45: Bezüglich der SGLT-II-Inhibitoren besteht das Risiko einer euglikhemischen Ketoazidose.

00:17:52: D.h.,

00:17:52: trotz normaler Blutzuckerwerte kommt es hier zu einer Ketoazedose.

00:17:57: Deswegen sollten diese Medikamente präoperativ, je nach Operationsrisiko, vierundzwanzig bis seventy Stunden vorher pausiert werden.

00:18:06: Die aktuelle Studienlage gibt nämlich her Dass das Risiko einer euglikämischen Keto-Azidose unter SGLT II-Inhibitoren zwar sehr selten ist, aber auf der anderen Seite gut dokumentiert und potenziell auch lebensbedrohlich.

00:18:22: Deswegen besteht hier einfach ein breiter Leitlinienkonsens, dass die präoperative Medikamentenpause eingehalten

00:18:30: wird.".

00:18:31: Was machen wir jetzt mit unseren Patienten in der Sprechstunde?

00:18:35: Wenn wir uns erinnern – der Patient hatte angegeben, Die OP war geplant für den darauffolgenden Dienstag.

00:18:44: Somit würden wir dem Patienten empfehlen, die nächste Gabe des Medikaments am Sonntag auszulassen und wie wir jetzt auch erfahren haben eine verlängerte Nüchternheit ist nicht erforderlich.

00:18:57: Allgemein sollten wir noch die individuellen Risikofaktoren des Patienten betrachten und erwägen ob eine RSI indiziert

00:19:04: ist.

00:19:09: kommt diese Woche aus dem Bereich der Physiologie.

00:19:13: Ich glaube, wir kennen alle das Cepeptid schon mal irgendwo im Studium gehört und zwar dass pro Insulin wird nämlich proteolytisch in das C-Peptid und das Insulin abgespalten Und C- Peptid steht für Connecting Peptide.

00:19:32: Das C-peptid hat wahrscheinlich keine biologische Aktivität.

00:19:37: allerdings Machen wir uns das im klinischen Alltag zu nutzen, und zwar können wir anhand der C-Peptid Konzentrationsbestimmung im Serum Rückschlüsse darauf ziehen bei Patienten mit Diabetes mellitus inwieweit noch eine körpereigene Restresektion von Insulin vorhanden ist.

00:19:58: Kommen wir zur Take Home Message.

00:20:01: Neue orale Antidiabetika wie GLP I Rezeptoragonisten Und SGLT-II-Inhibitoren werden zunehmend nicht nur bei Diabetes eingesetzt, sondern auch bei Herzinsuffizienz und Alipositas und begegnen uns deswegen immer häufiger.

00:20:18: Die GLP-I Rezeptoragonisten oder auch Inkritin, Mimetika armen das körpereigene Hormon GLP I, das Inkretin nach und steigern dadurch die lukoseabhängige Insulinfreisetzung und hemmen gleichzeitig die Glukagonfreisetzung.

00:20:37: Zusätzlich sind sie in der Lage, die Magenentlehrung erheblich zu verlangsamen.

00:20:43: Dadurch und durch die Reduktion des Appetits ist eine Gewichtsabnahme mit diesen Medikamenten

00:20:49: möglich.".

00:20:50: Die häufigsten Nebenwirkungen sind gastrointestinaler Natur, Übelkeit, dyspepsi.

00:21:00: Außerdem können die Medikamente Kopfschmerzen oder Nervosität verursachen.

00:21:05: Eine seltene, aber schwerwiegende Nebenwirkung der GLP-I Agonisten ist Diakute Pancreatitis.

00:21:13: Die SGLT II-Inhibitoren werden klassisch zur Therapie des Diabetes Meditus Type II entweder als Mono-, Kombinationstherapie eingesetzt haben inzwischen auch ein großen Stellenwert in der Therapie der Herzinsuffizienz und bei chronischen Nierenerkrankungen.

00:21:33: Sie hemmen den SGLT-II-Transporter im proximalen Tuberlusterniere, vermindern somit die Rückresorption von Glukose und erhöhen die Glukosausscheidung über den Urin.

00:21:45: Dadurch kommt es zur Senkung des Blutzuckers unabhängig von Insulin.

00:21:50: Als wichtigste Nebenwirkungen sind hier die Hahnwegs- und Genitalinfektion sowie die Ketoazidose zu nennen.

00:21:57: Für eine Narkose ist zu beachten, dass GLP-I Rezeptoragonisten die Magenentklärung verzögern.

00:22:04: Es gibt aber keinen eindeutigen Nachweis für ein erhöhtes perioperatives Aspirationsrisiko.

00:22:10: Im Zweifel kann der Restmageninhalt mit einem Magenultraschall festgestellt werden und die Empfehlung zur Medikamentenpause – täglich verabreichte GLP I Analogar soll Namu OP Tag pausiert werden und wöchentlich verabreichte, sollten sieben Tage vor elektiven Eingriffen pausiert werden.

00:22:29: Generell gilt keine Verlängerung der

00:22:31: Nüchternzeiten.".

00:22:34: Da die Einnahme der SGLT-II-Inhibitoren das Risiko einer öglichemischen Ketoazidose birgt, sollten diese Präoperativ je nach Operationsrisiko vierundzwanzig bis zweieinzig Stunden vorher pausiert werden.

00:22:53: So!

00:22:54: Mein Kaffee ist leer.

00:22:56: Vielen Dank fürs Zuhören.

00:22:57: Alle Infos findet ihr wie immer in den Show Notes.

00:23:00: Für weitere Folgen DoubleShot abonniert gerne unseren Podcast!

00:23:04: Und wenn ihr mögt, bis zum nächsten Mal.