#17 Anästhesie bei morbider Adipositas

00:00:00: Ich setze schon mal den Kaffee auf.

00:00:31: Die Patientin ist vierunddreißig Jahre alt, ein Meter sechzig groß und einenhundertfünf Kilogramm schwer.

00:00:43: Sie isst Nüchtern und wir haben den WMI schon für euch ausgerechnet.

00:00:47: er beträgt Einenvierzig.

00:00:49: die Patienten hat an Vorerkrankungen eine arterielle Hypertonie Ein Diabetes Melitus Und Eine Dyslipoproteinämie.

00:00:58: Allergien sind keine bekannt.

00:01:00: Unsere Diensteamte Anästhesistin überlegt nun, wie sie die Narkose durchführen möchte.

00:01:07: Klar ist das es sich hier um eine besondere Patientengruppe handelt und wir uns in dieser Folge mit dem Thema der Anäesthesie bei Morbida adipositas beschäftigen.

00:01:19: In unserem Fallbeispiel haben wir von einer Patientin gehört, die ein BMI über vierzig aufweist und dass auch die Definition für eine Morbide adipositas.

00:01:31: In Deutschland sind ca.

00:01:33: zwei Komma acht Prozent der Frauen und eins Komma zwei Prozent der Männer von einer morbiden Adipositas betroffen, und in der Klinik entspricht das so etwa zwanzig von tausend Patienten.

00:01:47: Wichtig für uns als Anästhesiologen ist hier das häufige Auftreten von Begleiterkrankungen.

00:01:54: Die sind sehr vielfältig.

00:01:55: Unter anderem gehören hierzu vor allen Dingen der Diabetes mellitus, eine arteriale Hypertonie, die coronare Herzerkrankung und eine Dislipoproteinemie, die Hyperurikämie, eine Störung der Hemosdase, chronische Inflammationen.

00:02:11: aber auch Dementzen können auftreten sowie Erkrankungen des Urogenitaltraktes, hormonelle Störungen Da denken wir an den Atemweg, ist es Auftreten von einer Schlafabnühe erhöht.

00:02:26: Da denken auch wir an das Obesitas-Hyperventilationssyndrom aber auch degenerative Erkrankungen des Bewegungsapparats können auftreten und unabhängig vom Begleiterkrankung ist die Morbide adipositas alleine schon ein Risikofaktor für die Entwicklung einer coronaren Herzkrankheit.

00:02:47: Schauen wir uns mal so ein bisschen die Pathophysiologie der morbiden Adipositas an.

00:02:52: Die Patienten, die unter morbider Adipositas leiden haben natürlich ein paar Veränderungen.

00:02:57: vor allem was die Lungfunktion angeht gibt es im Vergleich zu normal gewichtigen folgende Veränderung Es kommt zur Reduktion der funktionellen Residualkapazität aber auch der expiratorischen Reserve Kapazität.

00:03:11: das können wir uns alles so ein bißchen erklären mit dem etwas höher stehenden Zwerchfell.

00:03:15: Die FEV-I, also das forcierte expiratorische Volumen ist vermindert und damit die Viteilkapazität sowie die totale Lungkapazität.

00:03:26: Und wenn wir uns jetzt auf das Residualvolumen beziehen kommt es auch hier zu einer Reduktion.

00:03:31: Die Lungenkomplex ist verhindert so wie auch die Prostwandkomplex.

00:03:37: Lässt es schon der gesunde Menschenverstand zu, dass wir uns vorstellen können das die Atemarbeit deswegen erhöht ist.

00:03:43: Der Sauerstoffverbrauch erhöht is, weil natürlich auch Fettgewebe Sauerstock verbraucht.

00:03:48: Außerdem können wir uns ganz logisch erklären, dass die Atenwegswiderstände erhöht sind.

00:03:53: Bei anatomischen Veränderungen können wir also relativ gut vor Augen führen kommt es zur Fettvermehrung natürlich auch im Hals- und Rachenbereich Das heißt wir müssen auch an den Atemweg denken, dass es eventuell zu einer erschwerten Beatmung und auch Intubation kommen kann.

00:04:07: Insgesamt gibt es auch ein erhöhtes Risiko für die Kombination einer schwierigen Maskenbeatmung plus schwierige direkte Laryngoskopie ab einem BMI über thirty-fünf, was für uns Anästhesisten ja doch sehr relevant ist.

00:04:22: Außerdem ist das Risiko auch für postoperative respiratorische und kardiale Komplikationen erhöht.

00:04:29: also da auch die postoperrative Versorgung gleich mit bedenken.

00:04:34: Und die Adipositas per Magna ist auch ein eigener Risikofaktor für eine Awareness.

00:04:41: Wer sich da noch mal ein bisschen tiefer in das Thema der Awareness stürzen möchte, dann gibt es schon eine Folge von uns.

00:04:50: Außerdem kommt es bei einer Adipositas vermehrt zu viel Sosierung von Substanzen.

00:04:56: Das ist besonders wichtig, sich da die einzelnen Substanze mit den Dosierungsempfehlungen nochmal genau anzuschauen – das gucken wir uns auch später noch mal im Detail an!

00:05:07: Was müssen wir jetzt bei der präoperativen Vorbereitung bedenken?

00:05:11: Ein Übergewicht per See ist jetzt kein Grund, bei Patienten eine andere präoperative Vorbereitung durchzuführen im Vergleich zu normal gewichtigen.

00:05:21: Da auch ein kleiner Fakt am Rande tatsächlich gefährdet.

00:05:24: aufgrund ihres Gewichtes sind vor allen Dingen Patienten mit einem BMI unter achtzehn.

00:05:30: Aber wir haben es ja gerade schon gesagt die adipositas predisponiert natürlich für einige Begleiterkrankungen.

00:05:38: das heißt Da müssen wir einfach sehr gut annamnestizieren und erheben, was es für Allgemeinerkrankungen noch zusätzlich gibt.

00:05:47: Und anhand dieser Allgemeinerkrankung stellen wir dann einmal das Narkoserisiko dar und entscheiden uns für die präoperative Vorbereitung bzw.

00:05:57: für die Narkoße, die wir gerne durchführen möchten.

00:06:01: Insgesamt besteht auch keine erhöhte Aspirationsgefahr.

00:06:05: klar ist dass aufgrund der Fettverteilung ein höher intergastraler Druck herrscht, aber die Adipositas alleine ist jetzt nicht mit einer erhöhten Aspirationsgefahr verbunden.

00:06:18: Das heißt auch hier haben wir einfach die gleichen Indikation wie bei normalgewichtigen Patienten für eine RSI.

00:06:26: Aber in der Vorbereitung sollten wir da gerade nochmal ein besonderes Augenmerk auf das Screening für einen Schlafabknö legen.

00:06:33: Da können wir zum Beispiel den DES OSA Score hinzuziehen.

00:06:38: Beim Atemwegsmanagement müssen wir natürlich aus den oben gegebenen Gründen damit rechnen, dass eine schwierige Intubation häufiger ist.

00:06:45: Wichtig ist dafür auf jeden Fall die gute Vorbereitung.

00:06:48: Das heißt eventuell ein Videolaringoskop bereithalten oder auch in speziellen Fällen vielleicht über eine Vachintubation nachdenken – das ist natürlich nur selten notwendig!

00:06:59: Die Besonderheit?

00:07:01: Man sollte auf jeden fall bedenken, da es eine Relaxierung, die sofort stattfindet und die Beatmung durchaus erleichtern kann.

00:07:07: Und aus der Praxis kann ich auf jeden Fall sagen, dass ich relativ großzügig zu einer RSI neigen würde bei Patienten die anamorbiden Adipositas leiten.

00:07:17: Wie wir uns aber auf jeden fall die Narkose-Einleitung erleichtern können ist durch die Lagerung.

00:07:23: Wir können uns die Schwerkraft so ein bisschen zu Nutze machen und die Patienten mit Oberkörper erhöht lagern.

00:07:29: Dazu können wir einen Lagerungskissen benutzen was so in Keilform hat.

00:07:33: das nennt man dann auch ramped position.

00:07:36: Der Vorteil ist, dass wir eine bessere Oxygenierung haben und ein geringeres Refluxrisiko einfach schon dadurch, das wir in der Antitrendelenburg-Lagerung durchführen.

00:07:45: Natürlich kann man sich auch überlegen ob man eine C-PAP-Preoxygenierung durchfühlen möchte und einfach so noch ein bisschen mehr Intellektasen öffnen und die allgemeine Oxygenierungen verbessern.

00:07:57: Wie Greta gerade schon gesagt hat, ist eine RSI nicht per se initiiert jedoch bei zusätzlichem Risiko natürlich absolut notwendig.

00:08:08: Kommen wir nun zur Medikamentendosierung und da gibt es so ein paar Medikamente, die regelmäßig diskutiert

00:08:13: werden.

00:08:15: Da steht an erster Stelle tatsächlich das Propofol.

00:08:18: Da findet man recht unterschiedliche Angaben in der Literatur und es ist auch immer so ein bisschen der Diskussionspunkt nach welchem Bodyweight jetzt letztendlich kalkuliert wird.

00:08:33: Um das nochmal kurz zusammenzufassen, da findet man die verschiedenen Abkürzungen oft bei den Angaben zur ... Bei der Dosierungsempfehlung.

00:08:41: Da haben wir einmal das Total Body Weight.

00:08:43: Ich glaube das ist ganz klar Das ist das tatsächliche Patientengewicht.

00:08:47: Dann gibt es das Ideal Body Weight.

00:08:50: Das ist ein berechnetes Körpergewicht.

00:08:53: Da kann man ganz vereinfacht sagen Das wäre bei Männern die Körpergröße in Zentimetern minus hundert und bei Frauen, wenn man es genauer wissen möchte, dann findet man da auch ganz easy Rechner im Internet.

00:09:09: Die haben eine andere Formel als Grundlage.

00:09:12: Dann gibt es noch das Lean Body Weight oft benannt als das fettfreie Körpergewicht.

00:09:18: Dazu gibt's auch verschiedene Formeln, die mitunter sehr komplex sein können.

00:09:25: Eine ganz einfache Formel wäre zum Beispiel das ideale Body-Rate plus zero.

00:09:30: Komma drei Mal, dass Total Body Rate Minus Hundert.

00:09:34: Also das ist jetzt natürlich ein bisschen einfacher wenn man sich die Formeln nochmal vor Augen führt aber dass man das hier schon einmal gehört hat.

00:09:43: Dann schauen wir uns einmal die gängigsten Medikamente die wir so benutzen einmal an.

00:09:48: beim Propofol finden wir jetzt die schlüssigste Dosierungsempfehlung einfach das Total Body Weight.

00:09:54: Vielleicht noch mit dem Zusatz dazu, da vielleicht wenn wir eine Tiva machen eher an der unteren Dosierungsgrenze und wenn möglich natürlich auch immer mit EEG-Kontrolle.

00:10:08: Für das Remi-Fentanyl gibt es auch verschiedene Angaben, da wird entweder das IBW oder das LBW zugrunde gelegt ebenso beim Fentanyls.

00:10:17: Beim Souffentanyl würde man eher auf das Total Bodyweight gehen und für die Muskelrelaxanzien haben wir einmal das Rekoronium, da auch tatsächlich nach Ideal Bodyweight sowie auch das Vekkoronium und das Atrakourium, beim Mivakourium Suki, ich glaube das kennen auch die meisten und haben da schon mal eben genauso dosiert würde man wieder auf das Total Body Weight gehen.

00:10:45: Und hier natürlich wie immer ist die individuelle Anpassung natürlich unumgänglich.

00:10:51: Bei Patienten mit Mobileradipositas lohnt es sich natürlich auch über eine Regionalanesthesie nachzudenken.

00:10:57: Das hat natürlich sowohl Vorteile als auch Nachteile, aber die Vorteile wären zum Beispiel eine bessere postoperative Schmerztherapie, eine frühere Mobilisation und eben auch die Reduktion opiat bedingter Nebenwirkungen.

00:11:09: Die uns vielleicht später bei der Ausleitung der Narkose Probleme machen könnten.

00:11:14: Auch eine Kombination wäre natürlich denkbar!

00:11:17: Die Verbesserung der respiratorischen Situation ist natürlich besonders bei Patienten mit Osas verbessert im Rahmen der regionalen Anästhesie.

00:11:24: Und wir können natürlich gegebenenfalls Situationen mit schwierigen Atemweg vermeiden.

00:11:31: Zu den Nachteilen gehört jedoch die schwierige technische Durchführung der Regionalanäste-Sie, das irgendwie auch recht logisch – das können wir uns natürlich vorstellen -, dass sie Technik da ein bisschen erschwert ist wenn man mehr Fettgewebe hat?

00:11:43: Und es gibt gegebenenfalls ein erhöhtes Infektionsrisiko zum Beispiel durch die Bekleiderkrankungen, die ja häufig auftreten wie ein Diabetes mellitus oder eben auch große Haut falten.

00:11:54: Auch hier müssen wir natürlich uns wieder Gedanken über die Dosierung machen.

00:11:58: gerade bei der Spinalanesthesie bei adipösen Patienten ist eigentlich sehr klar bekannt dass wir eine Dosisreduktion vornehmen müssen weil der Spinalkanal einfach oft eingeengt ist und somit für ein größeres Verteidungsvolumen auch einfach niedrige Reduzierungen notwendig sind.

00:12:20: Für die Narkoseausleitung gelten so ein bisschen die gleichen Grundsätze wie für die Nartoseinleitung, auch hier müssen wir uns natürlich wieder Gedanken über den Atemweg machen.

00:12:30: wenn es bei der Einleitung schon zu Komplikationen gekommen ist dann natürlich umso mehr Aber auch sonst ist es wichtig, dass die Patienten einfach gut wach sind.

00:12:40: Wir keinen Überhang von unseren Medikamenten haben und wir uns schon Gedanken über eine Sauerstoffversorgung machen.

00:12:47: Zum Beispiel legen wir uns direkt die Nasenbrille bereit aber können auch direkt schon an ein Heifle oder C-Pap postoperativ denken um mögliche Ateliktasen nach Extubation direkt entgegenzuwirken.

00:13:01: bei unseren Medikamenten die Halbwertszeit und gucken nochmal auf die Fettlöslichkeit, um da auch einfach ein Überblick zu haben inwieweit unsere Medikamente eventuell noch wirken.

00:13:13: Dann machen wir uns natürlich Gedanken über die postoperative Schmerztherapie.

00:13:18: Auch da gucken wir dass wir möglichst von sedierenden Medikamen absehen und wenn möglich leiten wir direkt schon vor der OP eine postoperrative Versorgung der Überwachungsstation oder sogar Intensivstation ein.

00:13:33: Jana, wie verlief denn jetzt die Narkose von unserer Patientin mit ihrer Morbidenadipositas?

00:13:41: Aufgrund der Operation am Bauchraum hat sich die Diensthabende Anastasistin für eine RSI entschieden und sie hat auch auf Grund des BMI's in einer Rampt Position eingeleitet.

00:13:51: Das heißt, sie hat mit einem großen keilförmigen Kissen den Oberkörper nach oben gelagert und hatte somit bessere Voraussetzungen für die Präoxygenierung aber auch für die Intubation.

00:14:01: Sie hat das Propofol nach Lean Body Weight dosiert und damit eingeleitet und die Narkose inhalativ aufrechterhalten.

00:14:10: Nach der Operation hat sie darauf geachtet, dass ihr auch wieder in Oberkörper-Hochlage ausleitet und die Patientin konnte dann in den Aufraum verlegt werden.

00:14:19: Kommen wir doch zu unserem Fun Fact heute!

00:14:22: Der ist nicht.

00:14:22: das ist Grundsgeräusche im

00:14:23: Hintergrund.

00:14:27: Bei diesem Thema sind wir auf eine sehr interessante Feststellung aus der Forschung gestoßen – und zwar scheint es perioperativ als auch bei Intensivpatienten einen protektiven Effekt von der Adipositas zu geben, auf das Outcome insgesamt.

00:14:46: Und dieses Phänomen wird als Obacity-Paradoxon bezeichnet.

00:14:51: Am Beispiel von der Sepsis wurden da auch ein paar Theorien so entwickelt und zwar als eine Theorie dass ein erhöhter Anteil an Fettgewebe mit einer erhöhten Aktivität des Reninangiotensinsystems verbunden ist Dadurch eher zu einer hemodynamischen Stabilisierung kommt und insgesamt zu einem reduzierten Volumenbedarf in der Sepsis.

00:15:16: Außerdem scheint eine erhöhte Menge an Fettgewebe und ein erhöhter Lipoproteinspiegel, eine größere Fähigkeit zu besitzen, Lipopolysacheride- und Sepsismediatoren zu binden und dadurch auch zu inaktivieren uns letztendlich.

00:15:32: Das ist glaube ich sehr einleuchtend.

00:15:34: Ist die Überlegung, dass das Fettgewebe eine gewisse metabolische Reserve bietet gerade für die Katabole?

00:15:42: Aber nicht zu vergessen ist da natürlich auch, dass in den Selbstesleitlinien keine genaue Angabe über das Volumenmanagement gemacht wird.

00:15:52: Das heißt es gibt einfach die Angabe wie viel Volumen den Selbstespazienten verabreicht werden können aber es fehlt leider die angabe für welches Körpergewicht diese Volumenangabe berechnet werden soll.

00:16:07: Die Adipositas in der Anesthesie ist ein relevantes Thema mit einer besonderen Patientengruppe, die immer mehr an Bedeutung gewinnt.

00:16:18: Man muss bedenken, dass mit der Adipositas per Magna auch häufige Begleiterkrankungen einhergehen und Folgeerkrankungen dazu gehören.

00:16:26: um die größten wichtigsten Mal zu nennen Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, coronare Herzerkrankung.

00:16:37: Pathophysiologisch haben wir es mit einer eingeschränkten Lungenfunktion zu tun, einem erhöhten Sauerstoffverbrauch und einer reduzierten funktionellen Residualkapazität.

00:16:49: Bei der präoperativen Vorbereitung ist zu bedenken, dass das Übergewicht per se kein Grund ist eine RSI durchzuführen.

00:16:55: Wir müssen jedoch eine gute Anamnese für Bekleiderkrankungen durchführen und aus der Praxis ist natürlich zu empfehlen, dass bei Risikofaktoren auf jeden Fall großzügig eine RCI durchgeführt wird.

00:17:08: Im Bezug auf das Atemwegsmanagement sollten wir immer auf eine schwierige Intubation vorbereitet sein.

00:17:18: Durch gute Lagerung können wir uns die Einleitung erleichtern und bei der Medikamentendosierung ist in den verschiedenen Fällen einfach darauf zu achten, ob man nach Lean Bodyweight oder Idealem Bodyweight dosiert.

00:17:30: Der Präoxygenierung kommt auch eine besondere Rolle zu – die können wir mit Hilfe eines C-Pups durchführen.

00:17:37: Ebenso wie bei der Extubation achten wir wieder auf eine gute postoperative Sauerstoffversorgung!

00:17:47: So mein Kaffee ist leer.

00:17:49: Vielen Dank fürs Zuhören!

00:17:51: Alle Infos findet ihr wie immer in den Show Notes.

00:17:54: Für weitere Folgen DoubleShot abonniert gerne unseren

00:17:56: Podcast und wenn ihr mögt bis zum nächsten Mal.