#16 Awareness

00:00:00: Ich setze schon mal den Kaffee auf.

00:00:38: Überlegen, ob es meine ist.

00:00:41: Okay!

00:00:43: Wir befinden uns heute in der HNO.

00:00:46: Ein achtundzwanzigjähriger Patient bekommt eine Nasennebenhöhlen-OP.

00:00:50: Der Anästhesist führt aufgrund der kurzen Anästesiedauer und des geplanten ambulanten Eingriffs die Narkose als Tiva durch.

00:00:59: Am Ende der Operation bemerkt er, dass die Herzfrequenz und der Blutdruck des Patienten ansteigen.

00:01:04: Auf Rückfrage wie lange die OP noch dauert?

00:01:07: bemerkt der Operateur, dass man sich gleich dem OP Ende nähere und schon die Tamponaden einlege.

00:01:14: Daraufhin entscheidet der Anästhesist, die Narkose nicht mehr zu vertiefen sondern das OP Ende abzuwarten.

00:01:21: Krita welche Gefahr verbirgt sich denn hinter diesem Vorgehen?

00:01:25: Ja tatsächlich auch wenn es sich um das Ende der Narkase handelt haben wir hier ja einen Anstieg von der Herzfrequenz und vom Blutdruck.

00:01:33: Die OP ist noch nicht zu Ende, das heißt da müssen wir auf jeden Fall dran denken ob wir vielleicht eine unzureichende Narkosetiefe haben.

00:01:40: Sprich ob es sich hier um eine Awareness handelt.

00:01:44: Awareness wird definiert als die Wahrheit während der Narkose und der Patient ist dann in der Lage seine Umgebung wahrzunehmen oder kann sogar auf Aufforderungen reagieren.

00:01:57: tatsächlich Es ist auch so definiert, dass ein Patient spontan oder auf Nachfrage einzelne Ereignisse aus der intraoperativen Phase erinnern kann und sogar reproduzieren kann.

00:02:10: Wichtig ist hierbei das eine Wahrheit intraoperativ nicht gleichzusetzen mit Erinnerung.

00:02:16: Das heißt es kann sein einfach eine Amnesie möglich ist aber trotzdem eine Wahrkeit bestanden hat.

00:02:23: Und gerade da die Hypnose ja einen fundamentaler Bestandteil unserer Narkose ist, ist das ein wirklich sehr zentrales Thema in der Anästhesie und wir schauen uns jetzt einmal an was es für Formen von Awareness gibt.

00:02:38: Was wir natürlich dagegen tun können wie wir das vorbeugen können aber auch was wir tun können wenn es letztendlich einmal doch zu einer awareness gekommen ist.

00:02:48: Die verschiedenen Zustände der Narkositiefe kann man sich wie eine Pyramide vorstellen.

00:02:53: Ganz oben wäre der Optimalfall, nämlich dass keine Wachheit besteht.

00:02:58: Nachfolgend könnte aber auch eine Wachhalt ohne Erinnerung auftreten.

00:03:03: Darunter kann man vorstellen, dass es aber auch wachheit mit unbewusster Erinnerungen gibt und im schlimmsten Fall kommt es zu einer wachzeitmit bewusster erinnerung.

00:03:13: Entscheidend ist es aber, dass es dabei um die unzureichende mentale Komponente der Narkose geht.

00:03:19: Also das Bewusstsein und Gedächtnis nicht ausreichend ausgeschaltet

00:03:24: sind.".

00:03:28: Prärmedikation, dass Patienten gerade vor dieser intraoperativen Wachheit eine sehr große Angst haben.

00:03:35: Das kann man auf jeden Fall auf so ne Urangst der Menschen zurückführen.

00:03:39: Insgesamt kann man sagen das eine Awareness nicht sehr oft vorkommt aber man muss auch sagen sie kommt vor die klinische Relevanz.

00:03:49: da sprechen wir also von ein bis zwei Fällen pro tausend Narkosen.

00:03:53: das entspricht einem Risiko von Als Standardrisiko und bei Hochrisikoreingriffen sprechen wir tatsächlich von einer Inzidenz von bis zu ein Prozent.

00:04:06: Auch auffällig ist, dass die Awareness bei Kindern von fünf bis achtzehn Jahren auch erhöht ist und da auch bei ungefähr einen Prozent liegt.

00:04:17: Insgesamt gibt es da auch verschiedene Studien, die eine eher große Spannbreite zugrunde legen.

00:04:25: Über alle Studien gesehen würde manche von einem Risiko von Null, null, null sechs acht Prozent was ja sehr gering ist bis Null Komma Neun Eins Prozent sprechen.

00:04:35: Die große Spannbreite in den Studien kommt vor allen Dingen dadurch zustande dass die Studien sehr abhängig sind von dem Anästhesie Verfahren die untersucht wurden von den Patienten Gruppen und vor allem auch von der Erfahrung des Personals welche Dina Kose durchgeführt hat.

00:04:52: Kommen wir zu den typischen Wahrnehmungen, die bei Awareness auftreten können.

00:04:56: In den meisten Fällen dreht es sich dabei um das Hören – nämlich in fünfundachzig bis hundert Prozent!

00:05:01: Also des Hören ist die häufigste Wahrnehnung, die der Awareness auftritt.

00:05:06: Als nächstes folgt Seen in siebenundzwanzig bis ungefähr sechsundvierzig Prozent und erst danach kommt wirklich Schmerz und Lähmung, danach auch Angst allerdings da in bis zu neunzig Prozent und allgemein ein Gefühl von Hilflosigkeit.

00:05:20: Besonders belasten für die Patientinnen ist dabei die Kombination aus Schmerz, Lähmung und

00:05:26: Angst.

00:05:28: Pathophysiologisch lässt sich tatsächlich nicht in allen Fällen ein klarer Grund für die Awareness identifizieren.

00:05:35: aber klar ist dass es verschiedene Risikofaktoren gibt.

00:05:39: Patienten bezogene Risikofaktoren wären hierbei einmal der Drogen- und Medikamentenmissbrauch.

00:05:45: das kann man sich ja sehr gut vorstellen.

00:05:47: Das ist ja auch eine Patientengruppe, wo wir doch nochmal ein bisschen genauer über unsere Dosierung und Wirkstoffe nachdenken müssen.

00:05:55: Dann auch Patienten die schon ein chronisches Schmerzleiden mitbringen und Opioid gewöhnt sind.

00:06:02: aber auch eine ASA vier bis fünf Klassifikation stellt einen Risikofaktor dar.

00:06:07: dann in dem Zusammenhang eben auch einer eingeschränkte Kreislaufreserve.

00:06:12: Und ganz wichtig wenn Patienten von früheren awareness Situation berichten können, ist das natürlich auch ein isolierter Risikofaktor.

00:06:22: Und auch die schwierige Intubation wäre ein Punkt wo wir doch nochmal genauer hinschauen sollten.

00:06:29: Es gibt dann gegenüber den Patienten bezogenen Risikophaktoren natürlich auch noch die anesthesie oder OP-bedingten Risikovaktoren da es einmal die Notfallop und auch die Sektion zu nennen, aber auch die Herz- und Traumaschirurgie.

00:06:46: Außerdem ist der Einsatz von Muskerelaxanzen auch ein anesthesibedingter Risikofaktor.

00:06:52: und da vor allen Dingen auch die Nachendeaktion von Muskerelaxanzien.

00:06:56: oder wenn Muskerelaxanzen eben noch im Verlauf der OP notwendig werden dann ist die Tiva auch ganz klar ein Risikophaktor wergen ein steigendes Risiko für Awareness.

00:07:10: Als letzten Punkt haben wir dann noch die Prämedikation mit Benzos, wenn sie eben nicht stattfindet.

00:07:16: aber da wissen wir auch dass das natürlich insgesamt nur bedingt beeinflussbar ist, weil wir auch viele Patientengruppen haben wo wir uns eine Prämidikation sehr genau überlegen müssen.

00:07:28: Und all diese Risikofaktoren sind uns allen glaube ich sehr einleuchten.

00:07:32: aber da muss man natürlich immer eine gute Balance finden und eine Abwägung treffen zwischen was ist das Narkose-Risiko?

00:07:40: Was kann ich jetzt optimieren um auch eine mögliche Awareness zu vermeiden?

00:07:46: Außerdem wichtig ist hier noch zu nennen, dass wir natürlich bei einer reduzierten Anesthesidosis die aber ja auch manchmal unumgänglich ist.

00:07:53: Natürlich eher Gefahr laufen eine Awareness zu produzieren.

00:07:58: und zusätzlich sollten wir immer daran denken das es auch zur Medikamentenverwechslung kommen kann.

00:08:06: und wenn es einmal zu einer medikamententen Verwechsung gekommen ist dann sollte man hier auch einfach sehr selber, sehr aware sein.

00:08:14: Dass es natürlich zu einer Awareness kommen kann und diese Medikamentenverwechslung wenn irgendwie möglich ist beheben und schnellstmöglich korrigieren.

00:08:25: Je größer die awareness beim Anästhesisten desto geringer die Awareness beim Patienten.

00:08:31: Yes!

00:08:34: Genau.

00:08:34: also was ist unser zentrales Problem?

00:08:36: Die Narkositiefe.

00:08:38: Da haben wir aber jetzt genau diese Schwierigkeit, nämlich es gibt keine klare Definition.

00:08:43: Also die Definition der Narkositive besteht so ein bisschen aus der Mental, nämlich Bewusstsein und Gedächtnis und natürlich sensorisch aus dem Schmerz, aber auch motorisch und vegetativ.

00:08:56: Das Problem dabei ist das klinische Zeichen wie zum Beispiel Puls, Blutdruck

00:09:00: usw.,

00:09:01: sehr unzuverlässig sind.

00:09:03: Was steht uns jetzt?

00:09:04: an Monitoring zur Verfügung, um frühzeitig eine Awareness zu erkennen.

00:09:09: Klassisch natürlich die eben genannten also Vitalparameter wie Herzfrequenz, Blutdruck, Schwitzen

00:09:16: etc.,

00:09:17: aber auch Bewegungen können auftreten, die wir bemerken.

00:09:20: Jedoch müssen wir da bedenken – wie schon oben genannt von Greta!

00:09:23: Wenn wir Relaxantien benutzen dann können wir das natürlich nicht beurteilen.

00:09:27: Technisch haben wir ein paar Verfahren die wir benutzen können zum Beispiel in EEG-Monitoring als Beispiel BIS oder Narkotrend.

00:09:35: Die können vor allem die Hypnose messen.

00:09:37: Allerdings ist da die Studienlage nicht so ganz klar, ob der Nutzen groß ist oder wirklich begrenzt und dass es auch sehr umstritten, ob sich dadurch eine Awareness vermeiden lässt.

00:09:47: Also können wir uns merken – Es ist ganz wichtig!

00:09:49: Es gibt keine Methode, die eine sichere Vermeidung der Awareness garantiert.

00:09:54: Aber es gibt natürlich auch ein paar Punkte, die wir präventiv in Angriff nehmen können um eben das Risiko einer Awareness deutlich zu minimieren.

00:10:02: Das ist natürlich an erster Stelle eine standardisierte Geräteprüfung – wir sollten uns immer sicher sein dass die Geräte, die Und dann kommt natürlich der Kontrolle von Infusionen und Zugängen, insgesamt der Anesthetiker zuvor eine sehr große Rolle zu.

00:10:24: Das heißt bei der Tiva habe ich immer eine laufende Infusion und achte auch sehr penibel drauf wann diese Infusion leer läuft und hab das direkt immer im Blick.

00:10:35: Es bietet sich sehr an zwei Zugänge zu legen und gerade wenn die Arme angelagert sind gehört es einfach mit dazu auch bei Nativa.

00:10:44: Und wenn ich die Möglichkeit habe, die Zugänge intraoperativ zu kontrollieren dann mache ich nämlich auch genau das.

00:10:51: Das Monitoring von EKG dem Blutdruck und einer Kapnografie sowie der entidaden Anästhetikerkonzentration gehört natürlich dazu, wenn ich eine inhalative Anäste-Sie mache.

00:11:03: aber da ist es natürlich auch wichtig Veränderung wahrzunehmen und diese dann auch zu interpretieren.

00:11:10: Wie Jana gerade schon erwähnt hat bietet sich für eine Tiva natürlich auch das EEG Monitoring an.

00:11:17: In vielen Fällen wird es ja auch schon sehr viel genutzt, dass ist letztendlich eine Einzelfallentscheidung.

00:11:23: wir würden aber natürlich dafür plädieren immer wenn es zur Verfügung steht dies auch zu benutzen.

00:11:28: so kann man sich auf jeden Fall ein größeres Gesamtbild schaffen.

00:11:32: und was machen wir jetzt?

00:11:33: Wenn wir das Gefühl haben es könnte zu einer Awareness intraoperativ gekommen sein Dann ist natürlich der erste Punkt, dass wir unsere Narkose vertiefen.

00:11:42: Wenn wir jetzt eine Tiva durchführen und Bedenken haben das eventuell der Zugangpara ist und wir keine unzureichende Zufuhr vom Propofol haben dann würden wir natürlich auch auf eine inhalative Narkoze umschwenken.

00:11:58: Und ansonsten nehmen wir die Medikamente, die wir sowieso schon zur narkose Aufrechterhaltung benutzen sprechen sehr beruhigend auf den Patienten ein, erklären die Situation und schauen dann wie sich die Vitalparameter entwickeln.

00:12:16: Und dann bietet es sich auch sehr an, den Patienten nochmal gezielt anzusprechen und nach Reaktion zu

00:12:23: fragen.".

00:12:24: Was sind jetzt die Folgen einer Awareness?

00:12:26: Also warum ist das so schlimm wenn sie auftritt?

00:12:29: Dabei müssen wir bedenken dass es ein großes Spektrum gibt.

00:12:32: Es gibt viele Patienten, die überhaupt gar keine Beschwerden haben und im schlimmsten Fall kann es zu einer schweren posttraumatischen Belastungsstörung kommen.

00:12:40: Typische Symptome, die Patienten dann beschreiben sind zum Beispiel Flashbacks, Albträume aber auch Angst- und Vermeidung oder Übererregungen.

00:12:50: Das Risiko eines der Symptome zu erleiden, ist bei ungefähr dreißig Prozent für psychische Symptom.

00:12:56: Das heißt es ist gar nicht so selten als fast jeder dritte Patient entwickelt typische Symtome nach einer Awareness.

00:13:04: Die posttraumatische Belastungsstörung ist zum Glück selten aber wir müssen bedenken siehst durchaus möglich.

00:13:10: Ein Trigger dafür wäre das Erleben von intensiver Angst während dieser Awareness.

00:13:17: Krita, wie gehen wir jetzt vor wenn wir ein Verdacht auf Awareness haben?

00:13:21: Wir haben uns ja schon gerade angeschaut was so die ersten Maßnahmen intraoperativ ist.

00:13:26: Aber da es natürlich auch ganz wichtig postoperativ verschiedene Schritte einzuleiten.

00:13:32: Ganz wichtig ist es natürlich dass wir postoperativ erstmal feststellen müssen ob es überhaupt zu einer Awareness gekommen ist und dann natürlich auch zu welcher Art von Awareness.

00:13:43: Wir haben uns ja vorhin schon angeguckt, welche unterschiedlichen Möglichkeiten oder Stadien einer Awarenes es da gibt?

00:13:50: Und da gibt es ein strukturiertes Interview nach Bryce.

00:13:53: das besteht aus fünf Fragen und die ersten drei Fragen davon kann man eigentlich auch in seine tägliche Routine mit einbeziehen und sollte man sich dadurch schon mal so einen erster Verdacht überhaupt bestätigt?

00:14:07: Die erste Frage wäre, was ist das Letzte an das Sie sich erinnern bevor sie eingeschlafen sind?

00:14:13: Nummer zwei.

00:14:14: Was ist das Erste an dass sie sich erinnern nachdem sie wieder aufgewacht sind?

00:14:19: Drittens haben sie geträumt oder irgendwas wahrgenommen während sie schliefen.

00:14:24: Viertens.

00:14:24: Was war das Unangenehmste im Rahmen der Operation?

00:14:27: und fünftens –was war das nicht unangenehmste?

00:14:31: Hier ist ganz wichtig, dass eine mehrfache Befragung stattfindet da die Erinnerungen auch häufig verzögert erst auftreten.

00:14:40: Und ganz wichtig ist es eben auch da, die Aussagen immer ernst zu nehmen und möglichst offene Fragen zu stellen.

00:14:48: Dieser Anamnese-Postapparativ kommt hier eine ganz hohe Bedeutung zu.

00:14:52: dieses Aussagen Ernstnehmen – das ist wirklich ein essenzieller Teil.

00:14:57: aber auch da muss man natürlich gut anamnestizieren.

00:15:01: Manche Patienten wachen ja auch eben zum Ende der OP, wenn es schon gewollt ist im OP-Saal auf.

00:15:08: Auch das kann bei manchen Patienten zu so einer gewissen Angst führen und auch da, wenn das jetzt von aus unserer Sicht ein gewolltes Aufwachen ist, ist es natürlich sehr essentiell... dem Patienten auch diese Situation zu erklären und da auch einfach die Angst zu nehmen.

00:15:23: Und wenn wir ganz klar sagen können, das war ein gewolltes Aufwachen dann muss ich dass den Patienten eben auch so spiegeln um ihn dafür seine nächste Narkose auch gut vorzubereiten und die Ängste auch dahingehend zu

00:15:35: nehmen.".

00:15:36: Was haben jetzt noch für Möglichkeiten in der Therapie und Nachsorge Jana?

00:15:40: Ein klarer Standard ist leider nicht vorhanden.

00:15:43: Aber wie du gerade schon gesagt hast, es ist natürlich wichtig erstmal die Awareness festzustellen und deswegen bietet es sich an großzügig auch dieses Brice-Interview nach einer Narkose einfach durchzuführen um der Awareness zu erkennen.

00:15:57: Anschließend kann man durch Aufklärung und Gespräch einfach viel dazu beitragen dass die Patientinnen das besser verstehen und verarbeiten können.

00:16:04: ganz wichtig ist wie immer die Dokumentation eines unserer wichtigsten Standbeine Und dann einfach versuchen, so ein bisschen rauszubekommen.

00:16:13: Ist eine psychologische Betreuung nötig?

00:16:15: Wie hat der Patient den Patienten das erlebt?

00:16:17: und im schlimmsten Fall kann sogar eine Psychotherapie Symptome deutlich verbessern.

00:16:24: Und wie ging es jetzt eigentlich mit unserem Patienten weiter?

00:16:27: Hat der Patient das als Awareness wahrgenommen?

00:16:30: Interessanterweise hat der patient zwei Monate nach der Operation einer befreundeten Anästhesistin davon berichtet dass er sich an verschiedene Dinge aus der Operation erinnern kann und er fragt, ob das denn normal sei.

00:16:44: Und auf genauere Nachfrage berichtet der Patient davon, dass es sich tatsächlich daran erinnern kann, dass der Anesthesist zum Operateur gesagt hat, der Patient wird langsam wach wie lange braucht ihr noch?

00:16:56: Und der Operateur auch wirklich geantwortet hat, dass er gleich fertig ist.

00:17:01: Weiterhin kann er sich tatsächlich an den Namen des Operateurs und der OP-Schwester erinneren und er kann sogar genau berichten wo die OP Schwester zuletzt in Urlaub war.

00:17:11: Und die befreundete Anästhesistin klärt ihn natürlich darüber auf, dass es nicht normal ist, dass man sich an so viele Dinge in der Operation erinnert und das es auf jeden Fall wichtig ist bei einer gegebenenfalls nachfolgenden oder nächsten Operation im Voraus darüber zu berichten.

00:17:26: Das auch als wirklich Awareness zu benennen.

00:17:29: Dieser Pfeil zeigt ja auch wirklich nochmal sehr typisch wie eine Awareness aussehen kann, dass Patienten vor allen Dingen oft unsicher sind.

00:17:39: War das eine Awareness?

00:17:40: Ist es normal?

00:17:41: und da nochmal der Hinweis durch diese drei einfachen Fragen hätte man da eventuell auch schon früher drauf kommen können.

00:17:49: Und den Patienten darüber aufklären können, dass das in dem Fall nicht normal war.

00:17:54: Das ist aber auch verschiedene Angebote gibt falls es noch mal zu Symptomen kommen sollte.

00:18:00: Zum Glück hat auch in diesem Fall der Patient diese Erinnerung nicht als negativ oder belastend in Erinnerungen und hat demnach auch keine psychischen Nachwirkungen.

00:18:09: Krita, haben wir einen kleinen Funfact für heute?

00:18:15: Ja!

00:18:15: Der Funfact bezieht sich heute auf die Forschung – tatsächlich gibt es ein Goldstandard im Rahmen der Überwachung, der Awareness.

00:18:24: Und von diesem Test habe ich persönlich zum ersten Mal gehört und zwar ist das der isolierte Unterarm-Test.

00:18:30: Das heißt wir legen einseitig eine Blutsperre an so dass dieser Unterarm eben ausgeschlossen wird von der Relaxierung und der Hypnose und dann wird in regelmäßigen Abständen der Patient aufgefordert auf Kommando zu reagieren und eben Handbewegungen durchzuführen.

00:18:48: Dadurch kann ich dann eben eine Awareness nochmal besser... Detektieren.

00:18:53: Allerdings, das ist auch ganz klar deswegen hat es dieser Goldstandard nicht in die Folge sondern nur in den Funfact geschafft, ist das natürlich sehr schwer umsetzbar und zu realisieren.

00:19:04: im OP.

00:19:05: da denken wir einfach mal an die vielen OP's wo die Arme einfach angelagert werden und auch chirurgischerseits kann das natürlich zur Komplikation führen wenn der Arm mehrfach bewegt wird und auch da muss man immer davon ausgehen dass es ja auch zu unwähkürlichen Bewegung kommen kann.

00:19:23: Das hier also der Fun-Fact dieser Folge.

00:19:28: Kommen wir zu unserer Take Home Message.

00:19:30: Die Awareness ist selten aber klinisch hochrelevant,

00:19:35: das Hauptproblem dabei ist eine unzureichende Bewusstseinsunterdrückung.

00:19:39: Das Monitoring ist für uns ein sehr wichtiges Hilfsmittel, aber wir müssen uns auch völlig darüber im Klaren sein dass eine Awareness auch ohne vegetative Veränderungen hergehen

00:19:51: kann Der menschliche Faktor, nämlich die Aufmerksamkeit.

00:19:55: Also die Awareness des Anästhesisten der Anäesthesistin ist entscheidend gerade wenn es um so Kleinigkeiten geht wie leer gelaufene Infusion bei der Tiva Zugang ist vielleicht parer etc.

00:20:08: Außerdem ist es ganz essentiell immer auf eine angemessene Kommunikation auch während einer OP zu achten.

00:20:16: wir wissen einfach nicht was der Patient mitbekommt und durch unsere Kommunikation im Team.

00:20:23: Und generell während einer OP können wir wirklich viele Faktoren maßgeblich beeinflussen, und im Endeffekt auch ob eine Awareness zu einem sehr traumatischen Erlebnis wird oder ob es einfach eine sehr unangenehme Erinnerung ist die jedoch im Nachhinein gut aufgefangen werden kann.

00:20:41: Die ersten drei Standardfragen des Brice-Interview können wir auch gerne großzügig oder sogar nach jeder Narkose stellen, denn die sind ja sehr allgemein formuliert und können einen ersten Eindruck darüber geben ob es vielleicht zu einer Awareness gekommen ist.

00:20:56: Aber besonders sollte man sie dann stellen wenn man auf irgendeine Art und Weise ein Verdacht hat dass das dazu gekommen ist.

00:21:03: Wir bedenken immer die Risikofaktoren, die wir im Hinterkopf haben und achten da nochmal auf die Stellschrauben.

00:21:08: Die wir günstig beeinflussen können und eine Früherkennung und Nachsorge kann letztendlich auch Langzeitschäden verhindern.

00:21:19: So mein Kaffee ist leer!

00:21:22: Vielen Dank fürs Zuhören.

00:21:23: Alle Infos findet ihr wie immer in den Show Notes

00:21:26: Für weitere Folgen.

00:21:27: DoubleShot abonniert gerne unseren Podcast

00:21:30: Und wenn ihr mögt bis zum nächsten Mal.